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医保政策改革执行专题调研汇报材料
XX县医疗保障局以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中央、省、市、县的决策部署，坚决按照县委的工作安排和要求，坚持以人民为中心的发展思想，始终坚持“群众至上、服务第一”的宗旨理念，坚定不移贯彻新发展理念，强化创新思维，提高效率意识，围绕XX县经济发展新常态，深入推进医疗保障各项重点工作，不断提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。现将有关情况汇报如下：
一、医保政策执行情况
1.覆盖面逐步提高，实现了应保尽保。自成立以来，局致力于加大宣传力度，提高群众医保政策知晓率，积极推进基本医疗保险和生育保险参保工作。2022年参保征缴工作顺利完成，实现应保尽保，基本医疗保险参保X4.XX万人（其中城乡医保X7.X1万人，完成市局下达任务指标101.2X％），职工医保参保6.X2万人。2022年参保征缴工作顺利完成，实现应保尽保，基本医疗保险参保X4.7X万人（其中城乡医保XX.40XX万人，完成市局下达任务指标100.5X％），职工医保参保6.X70X万人。2023年参保征缴工作有序进行，截至今年5月，已参保缴费X725XX人。
2.不断提高参保人员待遇水平。一是2022年城乡居民医疗保险新增财政补助的一半（15元）用于提高大病保险保障，降低大病保险起付线，提高报销比例。大病保险起付线降低50％，大病保险政策范围内支付比例提高至60％，并按照医疗费用越高，支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例，切实减轻大病患者的高额医疗费用。201X年至2022年，城镇职工医保共住院2X526人次，报销金额共1557X0X064元，人均报销费用5274元。城乡居民住院共XX504X人次，报销金额144X15XX11元，人均报销费用4X07元，三年平均住院率为12.6X％。二是提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。城乡居民医疗保险报销的门诊特殊病种由原来2X种另增加5种达到2X种。2021年X月1日起，我县就执行贯彻《XX省医疗保障局关于XX省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（X医保函〔2021〕4XX号）和《XX市医疗保障局关于调整XX市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（X医保〔2021〕1X号），第一时间将新的门特政策贯彻落实下去，现城乡居民医疗保险报销的门诊特殊病种由原来2X种增加，达到57种。截至今年5月，已受理X50多人的门特申请。201X年至2020年，城镇职工门特报销共XXX21人次，报销金额400X77XX.25元，人均报销426.X2元。城乡居民门特报销XX6527人次，报销金额11X626XX5.05元，人均报销2XX.16元。三是开展基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算工作，积极做好困难群众医疗救助工作。从201X年7月1日，我县医疗救助“一站式”结算服务系统正式上线，全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算，切实解决了群众跑腿问题。2012年落实困难人员政府资助参保X75XX人，其中建档立卡人员256X0人。2023第一季度年落实困难人员政府资助参保XXX人，其中建档立卡人员2545X人。自成立以来，共救助困难群众2X25X人次（其中“一站式”医疗救助16X05人次），救助资金14X2754X.XX元。大病医保不增加群众负担，有力放大保障效应。目前大病保险以每年实际参保人数计算，对参保个人缴费额和政府补助额合计的筹资总额按一定比例确定。四是做好异地联网结算工作。目前，我市实现省内异地就医直接结算医疗机构有27家，我县有2家，与省内2100多家医疗机构实现联网直接结算；
跨省异地就医直接结算医疗机构有X6家，我县有7家，与省外1万多家医疗机构实现联网直接结算。每个行政县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构，结算医院由三级医院拓展到二级医院再到一级医院。我市异地备案约XX000人次，我县异地备案约X600人次。现在我县暂未实现网上备案，只能通过窗口办理。201X年到2020年，我市城镇职工和城乡居民办理异地联网报销共1X.72万人次，医疗总费用XX2506.72万元，人均报销费用667X7.77元。五是不折不扣贯彻落实好国家关于医疗保障扶贫工作的部署。自成立以来，政府资助参保特殊困难人员共11275X人，资助资金24425670元，特殊困难人员落实参保率100％。六是开展药品跨区域集中采购工作。按照市统一部署，我县从去年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO改革），201X年7月中旬实现平台上线采购工作。目前我市采购模式主要有三种：集团采购、集中带量采购、自主备案采购。集中采购平台主要是：XX省平台、深圳平台（全药网GPO）、广州平台，我县27个医疗机构参与采购（其中公立医疗机构22个）。2022年1－12月份药品采购订单金额16X2X.6万元，2022年1－2月药品采购订单金额XXX2.XX万元。“4＋7”第一、二批国家集采药品在相同采购量的情况下，与2021年同期相比节省金额约55X.2万元。
二、存在的主要问题
1.群众对政策不了解不全面。过去一段时间，群众对医保、社保等惠及民生的政策、法规、制度，特别是优惠政策不了解不够全面，信息闭塞。对城乡居民医保的筹资政策、保障力度等知识匮乏，严重影响了群众参加医保的积极性。
2.基层征缴单位力量单薄，开展医保征缴的人员偏少、网点偏少。有的镇区、村居、社区都属于兼职征缴，平时忙于手头主业工作，有时间就开展一下宣传和征缴，其他业务繁忙时则谅在一边，这也是导致医保扩面征缴停滞不前的重要原因。
X.灵活就业人群存在盲区。在居民医保工作中存在着一个特殊群体，他们就是灵活就业人群。他们的户籍地在村居、社区，但是人长期不在本地，就业地点岗位也不固定，往往只听其声不见其面，甚至有的属于灵活就业人群中的空挂户，户籍所在地无法有效对接医保征缴工作。
4.持续征缴管理措施滞后。在医保征缴工作中，部分征缴对象往往是上年有下年无，究其原因原来外出务工后续管理工作没有及时跟上，等到第二年征缴的时候找不到人，这也体现出现行征缴措施还是停留于以人管人的粗放性层面，没有真正实现网络化、网格化、信息化的作用。
5.大病保险存在筹资难、受限报销目录、统筹层次低等困难。目前大病保险以每年实际参保人数计算，对参保个人缴费额和政府补助额合计的筹资总额按一定比例确定，这一筹资方式或将加剧筹资困难，加剧地区财政压力。有一些效果较好的药品是自费药，不在报销目录内。当前全国各地多为市局统筹，不利于大病保险资金的调节和风险均摊，如能提高为省级统筹可减轻地区压力。目前全国只有河南省是大病保险省级统筹全覆盖的省份。
6.部分药品相关政策有待改进。现行的药品加成、新药准入等相关政策虽然没有直接约束药品集中采购工作，但是间接阻碍了药品虚高价格的下降。尤其是新药进入市场后，药品生产企业必然急于收回前期的研发成本，导致药品价格居高难下。
三、下一步工作计划
1.加大宣传力度，提升医保政策知晓率。加大医保政策的宣传力度，实现“路人皆知”。一方面通过地方广播、电视、报纸设立专栏专题栏目，对医保政策特别是优惠政策进行解读，让群众更多地了解现行城乡居民医保政策的保障意义、大病救助、门特等政策。其次要通过宣传栏、板报，以及开设专门宣传活动等方式，让群众增加对医保惠民政策的了解。另外，还要想方设法利用基层干部大走访等活动，向群众宣传包括医保优惠政策在内的各项惠民政策，进行全方位、人性化的宣传，让群众更多地了解熟悉医保政策，激发他们参加医保的积极性和对医保的知晓率。
2.整合医保力量，建立“专兼结合”医保队伍。要建立一支专兼职相结合的医保队伍，使医保征缴工作力量遍布每一个镇、村、社区，采取平时专人负责，中心突击工作时专兼一起上的方法，最大限度的整合征缴力量，提高医保征缴效益。
3.加强医保的普查清底，实现“一个不漏”。为了消除医保工作各类盲点，医保部门可会同镇、社区、村，开展户籍人口和常住人口的全面清查活动，建立信息档案，分片、分区落实责任到人进行扩面征缴，从源头上避免盲区的出现。
4.加强信息化管理建设。通过现代化的信息手段，全面开展医保各项工作，实施信息管理实现“及时知情”。城乡居民征缴工作、网上药品集中采购工作等都应当与信息化手段的运用紧密结合起来，在普查收集基础数据的基础上，进行信息化分类管理，确保医保各类工作公开、透明，维护参保人切身利益。
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